Please use this identifier to cite or link to this item:
Full metadata record
DC FieldValueLanguage
dc.contributor.advisorศิริอนงค์ นามวงศ์พรหม-
dc.contributor.advisorรมณีย์ ชัยวาฤทธิ์-
dc.contributor.advisorพรสุดา กฤติกาเมษ-
dc.contributor.authorPamornsri Sriwongpanen_US
dc.contributor.authorภมรศรี ศรีวงค์พันธ์en_US
dc.description.abstractScrub typhus, widely spread throughout the Asia-Pacific region is an acute febrile illness, produced by Orientia tsutsugamushi. In endemic areas the approximate prevalence of the disease is 1 million cases yearly. The reported mortality is as high as 35%. In Thailand, 7,310 cases in 2011 and as many as 9,000 cases in 2012 have been reported, with a mortality rate of 2.6 to 30%, with the highest prevalence in the north. In this region, as much as 15% of patients die albeit timely antibiotic treatment greatly decreases mortality. Patients can develop severe symptoms, experience complications and finally die. Organ involvement, e.g., the central nervous, cardiovascular, respiratory, hepatic and renal systems or multiple organ involvement occurs in 2 to 36% or mortality cases. These complications along with late diagnosis and delayed treatment frequently end in death. Predictive signs of the severity of the disease could aid in identifying and prompting initial therapy, and decrease mortality. This study aimed to investigate clinical indicators to predict the severity of the disease in Chiang Rai Prachanukroh Hospital, Chiang Rai and Nakornping Hospital, Chiang Mai, Thailand, between 2004 and 2010. The clinical indicators of severity included rising pulse rate, urine albumin, aspartate aminotransferase (AST) and creatinine levels. Related indicators also included lowered body temperature, percentage of lymphocytes and serum albumin level and crepitation. The results can be applied to improve clinical assessment, create greater awareness, and prevent complications, leading to a reduced mortality rate. Even though these indicators of scrub typhus have been reported from several areas, stud¬ies have yet to create clinical predictors of scrub typhus severity. This study planned a simple clinical algorithm to score risk established on regular clinical factors to forecast scrub typhus severity when suspected. A total of 6 significant severity indicators were found. These included crepitation, a pulse rate >100/min, an AST level >160 IU/L, a serum creatinine level >1.4 mg/dl, a serum albumin level ≤3.0 g/dl and age >15 years. The item scores varied from the minimum of 0 to the maximum of 4. Each item scores were combined as total scrub typhus severity score which may vary from 0 to 16. The scores accorded these indicators can be applied to classify patients into 3 risk levels; fatal (scores ≥10) which experienced the highest risk of death and should be admitted to an intensive care unit and fully investigated for system abnormalities or other life threatening clinical risks, severe (scores 6-9) which may experience higher risk for complications and should be admitted to hospital for close observation, and non severe (scores ≤5) which may be managed as out-patients. The scores classified patients correctly 68.3%. Discrimination performance of these scores among patients diagnosed with fatal and severe scrub typhus, from patients diagnosed as non severe held a high level of validity presenting a receiver operating characteristic curve (AuROC) equal to 91.48%. The associated value to discriminate among these three groups was inferior, i.e., AuROC equal to 91.22%. These scores can be applied in routine clinical practice to guide and advance patient treatment. These scores must be validated before being applied in routine clinical practice. This risk-scoring system was validated by an independent database of scrub typhus cases at Chiang Rai Prachanukroh Hospital between 2011 and 2012. The general validity of the three levels of severity was less than the development data, i.e., 61.0% versus 68.3%. The general predictive performance of this risk scoring system was inferior, both in differentiating fatal versus non severe and severe, i.e., AuROC=88.66% versus 91.22% as well as non severe from severe and fatal, i.e., AuROC=88.74% versus 91.48%) On the other hand, this difference was not significant, neither clinically or statistically. The performance of validation data would be inferior to development data. By dividing patients into three risk levels; non-severe, severe, and dead, final management for those who were in severe or dead were hospitalization whereas non-severe patients can be treated as out-patient department. Therefore, additional data analysis was carried by combining cases with severe scrub typhus and dead into the severe group and the remaining of the cases into non-severe group. Then, we developed a clinical prediction rule to simplify for adoption as a screening guide and facilitate decision for patients’ admission or refer them to a provincial hospital. Five predictors in the final model were age >60, crepitation, AST>160 IU/L, albumin ≤3.0 g/dl, creatinine>1.6 mg/dl. The item scores varied from 0-3. Each item scores were summed up to total scrub typhus severity score which may vary from 0-9. For application, patients who were scored 0-2.5 points have low risk of severe scrub typhus and can be treated as outpatient department, dispense with antiricketsial, and appointed for follow up. On the other hand, patients with 3-9 pointes were classified in a severe group; they should be hospitalized for close monitoring to prevent severe symptoms and mortality or transfer to higher potential hospital. Accuracy to predict severity was 84.2%, AuROC 84.8%. When apply developed score scheme in validation data, the ability to predict severity was good; 78.5 % from the AuROC curve, but lower than the development data. This score system has an accuracy of 78.4% which is less than development dataset (84.2%). The benefit of these clinical prediction guidelines includes being based on routine, available patient data, namely, demographics, laboratory tests and physical examinations. These clinical guidelines performed reliably well when classifying scrub typhus patients in the three levels of severity in a successive group of subjects. The guidelines were acceptable clinically. They were practical in routine clinical treatment to categorize subjects by severity level. In addition, to the guidelines could discriminate more intensive treatments and investigations and particularly in endemic regions with limited health resources reduce morbidity and mortality rates. Nevertheless, this thesis employed 3 studies that revealed significant constraints when applying the generalized diagnosis of scrub typhus consistent with the WHO definition. These guidelines are the most realistic classification and more related to the real world employed in less economically developed countries, where a definitive diagnosis, e.g., indirect immunofluorescence antibodies, would be completely impractical. In this research, validated information on patients suspected of having scrub typhus was collected retrospectively. Thus, validating these guidelines and confirming their feasibility in the future among patients could establish a less theoretical definition and serve to improve routine practices and treatments.en_US
dc.publisherเชียงใหม่ : บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยเชียงใหม่en_US
dc.subjectScrub Typhusen_US
dc.subjectClinical prediction ruleen_US
dc.subjectPrognostic indicatorsen_US
dc.titleSevere Scrub Typhus: Prognostic Indicators, Clinical Prediction Rule and Validationen_US
dc.title.alternativeสครับไทฟัสชนิดรุนแรง: ตัวชี้วัดพยากรณ์ เกณฑ์ทำนายทางคลินิกและการตรวจสอบen_US
thailis.classification.nlmcW 4-
thailis.controlvocab.meshDissertations, academic -- Clinical Epidemiology-
thailis.controlvocab.meshScrub Typhus -- epidemiology-
thailis.controlvocab.meshScrub Typhus -- diagnosis-
thailis.manuscript.callnumberThesis W 4 Clin. Epidem P185s 2014-
thesis.description.thaiAbstractสครับไทฟัส เป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อ Orientia tsutsugamushi แพร่ระบาดในแถบเอเชียแปซิฟิก ในแต่ละปีมีผู้ป่วยด้วยโรคนี้นับล้านคน มีรายงานอัตราการตายสูงถึงร้อยละ 35 ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วย 7,310 รายในปี 2011 และเพิ่มเป็น 9,000 รายในปี 2012 อัตราตายร้อยละ 2.6-30% ส่วนใหญ่พบในเขตภาคเหนือ ซึ่งแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแต่อัตราตายยังสูงถึงร้อยละ 15 ผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรงขึ้นเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นในระบบต่างๆของร่างกาย ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตคือ ภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจ หัวใจ ไต ตับ ระบบประสาทส่วนกลาง หรือเกิดร่วมกันหลายระบบ ซึ่งมีรายงานร้อยละ 2-36 ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน มักมีการพยากรณ์โรคไม่ดีและอาจเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาล่าช้า ตัวชี้วัดพยากรณ์อาจช่วยบ่งชี้ความรุนแรงของโรค และให้การรักษาได้ทันเวลา อาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ ดุษฎีนิพนธ์นี้ศึกษาถึงลักษณะเสี่ยงทางคลินิกที่ทำนายความรุนแรงของโรคสครับไทฟัสชนิดรุนแรง ภายใต้การปฏิบัติงานประจำในคลินิก ที่โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ จังหวัดเชียงรายและโรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่ ในปี 2004-2010 ผลการศึกษาพบว่า ลักษณะเสี่ยงทางคลินิกที่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคคือ อุณหภูมิร่างกายที่ต่ำลง อัตราการเต้นของชีพจรที่เพิ่มขึ้น การตรวจพบ crepitation ในปอด ระดับของเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซด์ที่ต่ำลง ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase ที่เพิ่มขึ้น ระดับอัลบูมินในเลือดที่ต่ำลง ระดับครีเอตินินในเลือดที่ต่ำลง และ ระดับอัลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น ลักษณะที่ตรวจพบเหล่านี้นำไปใช้ในการประเมินอาการผู้ป่วยในคลินิก เพื่อช่วยให้แพทย์ได้ตระหนักถึงและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งอาจช่วยลดการเสียชีวิตได้ ถึงแม้ว่าจะมีรายงานการศึกษาถึงลักษณะเสี่ยงทางคลินิกเพื่อทำนายความรุนแรงของโรคสครับไทฟัสจากหลายพื้นที่ แต่ยังไม่มีการพัฒนาเป็นเกณฑ์ทำนายทางคลินิก การศึกษานี้จึงได้พัฒนาชุดคะแนนเสี่ยงเพื่อการทำนายความรุนแรงของโรคสครับไทฟัส จากตัวแปรที่สามารถตรวจพบได้ในการปฏิบัติงานประจำในคลินิก ซึ่งประกอบด้วยตัวทำนายที่สำคัญ 6 ตัว คือ อายุผู้ป่วยที่มากกว่า 15 ปี อัตราการเต้นของชีพจรมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที การตรวจพบ crepitation ในปอด ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase มากกว่า 160 IU/L ระดับอัลบูมินในเลือด ≤3.0 g/dl ระดับครีเอตินินในเลือด>1.4 mg/dl แต่ละตัวทำนายมีคะแนนตั้งแต่ 0-4 คะแนน คะแนนรวมมีค่าตั้งแต่ 0-16 คะแนน ชุดคะแนนเสี่ยงนี้สามารถจำแนกผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม คือกลุ่มอาการไม่รุนแรง (0-5 คะแนน) สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ กลุ่มอาการรุนแรง (6-9 คะแนน) ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล และกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต (10 คะแนนขึ้นไป) ควรรับไว้รักษาในหอผู้ป่วยนอกและให้การดูแลอย่างใกล้ชิด ชุดคะแนนนี้สามารถจำแนกกลุ่มผู้ป่วยทั้งสามกลุ่มได้ถูกต้องร้อยละ 68.3 ประสิทธิภาพในการจำแนกผู้ป่วยกลุ่มอาการรุนแรงและเสียชีวิตออกจากกลุ่มอาการไม่รุนแรงอยู่ในระดับสูง (พื้นที่ใต้โค้งเท่ากับร้อยละ 91.48) ประสิทธิภาพในการจำแนกผู้ป่วยกลุ่มเสียชีวิต ออกจากกลุ่มอาการรุนแรงและไม่รุนแรงอยู่ในระดับสูงเช่นกัน (พื้นที่ใต้โค้งเท่ากับร้อยละ 91.22) ชุดคะแนนเสี่ยงนี้ต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้ในการปฏิบัติงานประจำในคลินิกเช่นเดียวกับเกณฑ์ทำนายทางคลินิกอื่นๆ การศึกษานี้ได้ทำการตรวจสอบความถูกต้องของชุดคะแนนนี้ โดยใช้ข้อมูลของผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ ปี 2011-2012 ผลการศึกษาพบว่าชุดคะแนนเสี่ยงนี้มีความถูกต้องในการจำแนกผู้ป่วยตามระดับความรุนแรง 3 ระดับในข้อมูลชุดตรวจสอบต่ำกว่าข้อมูลในชุดพัฒนาเล็กน้อย (ร้อยละ 61 เทียบกับร้อยละ 68.3) ประสิทธิภาพในการจำแนกผู้ป่วยกลุ่มอาการไม่รุนแรงออกจากกลุ่มอาการรุนแรงและเสียชีวิตต่ำกว่าข้อมูลชุดพัฒนา (พื้นที่ใต้โค้งเท่ากับร้อยละ 88.74 เทียบกับร้อยละ 91.48) ประสิทธิภาพในการจำแนกผู้ป่วยกลุ่มเสียชีวิต ออกจากกลุ่มอาการรุนแรงและไม่รุนแรงก็ต่ำกว่าเช่นกัน (พื้นที่ใต้โค้งเท่ากับร้อยละ 88.66 เทียบกับร้อยละ 91.22) อย่างไรก็ตามความแตกต่างเหล่านี้ไม่มีนัยสำคัญทั้งทางสถิติและทางคลินิก และโดยทั่วไปเกณฑ์ทำนายทางคลินิกหรือชุดคะแนนเสี่ยงทางคลินิกมักมีประสิทธิภาพในการทำนายลดลง เมื่อนำไปตรวจสอบความถูกต้องกับข้อมูลชุดอื่น จากการวิเคราะห์ข้อมูลโดยการแบ่งความรุนแรงของผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม และแบ่งคะแนนเสี่ยงเป็น 3 ระดับนั้น ในระดับเสี่ยงต่ออาการรุนแรงและกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต แนวทางที่แนะนำในการดูแลผู้ป่วยคือการรับไว้รักษาแบบผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลเหมือนกัน จึงได้ทำการวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยแบ่งความรุนแรงเป็นของผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มอาการไม่รุนแรง และกลุ่มอาการรุนแรงซึ่งเป็นการนำกลุ่มที่อาการรุนแรงและเสียชีวิตมารวมกัน และสร้างชุดคะแนนทำนายความเสี่ยงต่ออาการรุนแรงของโรคเพื่อให้ง่ายต่อการนำไปใช้เป็นแนวทางในการคัดกรองและตัดสินใจในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ได้ชุดคะแนนที่ประกอบด้วยตัวทำนาย 5 ตัว คือ อายุผู้ป่วยที่มากกว่า 60 ปี การตรวจพบ crepitation ในปอด ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase มากกว่า 160 IU/L ระดับอัลบูมินในเลือด ≤3.0 g/dl ระดับครีเอตินินในเลือด>1.6 mg/dl คะแนนของแต่ละ predictor ซึ่งมีค่าตั้งแต่ 0-3 คะแนน คะแนนรวม มีค่าตั้งแต่ 0-9 คะแนน นำมาจำแนกระดับความเสี่ยงได้ 2 กลุ่ม คือกลุ่มอาการไม่รุนแรง (0-2.5 คะแนน) สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ กลุ่มอาการรุนแรง (3-9 คะแนน) ควรรับไว้รักษาใน ให้การดูแลใกล้ชิด โรงพยาบาลชุมชนที่ศักยภาพน้อยควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาในโรงพยาบาลจังหวัด เพื่อลดอาการรุนแรงและเสียชีวิต ชุดคะแนนนี้มีความถูกต้องในการจำแนกกลุ่มผู้ป่วยสูงกว่าเดิมคือร้อยละ 84.2, พื้นที่ใต้โค้งเท่ากับร้อยละ 91.2 เมื่อนำไปตรวจสอบในข้อมูลข้อมูลชุดตรวจสอบ ความถูกต้องในการจำแนกผู้ป่วยเท่ากับร้อยละ 78.4 พื้นที่ใต้โค้งเท่ากับร้อยละ 84.8 ซึ่งต่ำกว่าชุดพัฒนา แต่ก็ยังจัดอยู่ในเกณฑ์ดี เกณฑ์ทำนายทางคลินิกสำหรับโรคสครับไทฟัสชนิดรุนแรงชุดนี้ ประกอบด้วยตัวทำนายที่มีจำนวนไม่มากนัก ครอบคลุมทั้งลักษณะพื้นฐานของผู้ป่วย การตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจได้ง่ายในงานประจำทางคลินิก และมีประสิทธิภาพที่ดีในการจำแนกระดับความรุนแรงของโรคทั้ง 3 ระดับ ในข้อมูลของผู้ป่วยชุดอื่น เกณฑ์ทำนายทางคลินิกนี้จะช่วยในการตัดสินใจประเมินอาการผู้ป่วยเพิ่มเติมและให้การรักษาอย่างเข้มข้น ซึ่งจะช่วยลดอัตราการป่วยรุนแรงและการเสียชีวิต โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีโรคสครับไทฟัสเป็นโรคประจำถิ่นและมีข้อจำกัดด้านทรัพยากรทางสุขภาพ อย่างไรก็ตาม การศึกษาทั้งสามเรื่องในดุษฎีนิพนธ์นี้ มีข้อจำกัดสำคัญในการนำไปใช้โดยทั่วไปคือ ผู้ป่วยที่ศึกษาเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าสงสัยว่าติดเชื้อโรคสครับไทฟัสตามคำนิยามขององค์การอนามัยโรค ซึ่งเป็นการวินิจฉัยโรคที่ใช้ในประเทศยากจน และประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งการวินิจฉัยโรคด้วยวิธีมาตรฐานทำได้ยากในการปฏิบัติงานประจำในคลินิก และข้อมูลที่ใช้ตรวจสอบความถูกต้องของเกณฑ์ทำนายทางคลินิกสำหรับโรคสครับไทฟัสชนิดรุนแรงชุดนี้ เป็นการเก็บข้อมูลย้อนหลังของผู้ป่วยสงสัยติดเชื้อสครับไทฟัส การศึกษาต่อไปควรนำเกณฑ์ทำนายทางคลินิกนี้ไปตรวจสอบกับข้อมูลของผู้ป่วยสครับไทฟัสที่วินิจฉัยด้วยวิธีมาตรฐานและมีการเก็บข้อมูลไปข้างหน้า เพื่อยืนยันความเป็นไปได้ในการนำไปใช้ในงานประจำต่อไปen_US
Appears in Collections:MED: Theses

Files in This Item:
File Description SizeFormat 
ABSTRACT.pdf ABSTRACT657.56 kBAdobe PDFView/Open    Request a copy
APPENDIX.pdfAPPENDIX2.49 MBAdobe PDFView/Open    Request a copy
CHAPTER 1.pdfCHAPTER 1419.95 kBAdobe PDFView/Open    Request a copy
CHAPTER 2.pdf CHAPTER 2475.44 kBAdobe PDFView/Open    Request a copy
CHAPTER 3.pdfCHAPTER 3418.66 kBAdobe PDFView/Open    Request a copy
CHAPTER 4.pdfCHAPTER 4922.03 kBAdobe PDFView/Open    Request a copy
CHAPTER 5.pdfCHAPTER 5289.55 kBAdobe PDFView/Open    Request a copy
CONTENT.pdfCONTENT1.58 MBAdobe PDFView/Open    Request a copy
COVER.pdf COVER1.27 MBAdobe PDFView/Open    Request a copy

Items in CMUIR are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.